誤嚥性肺炎




誤嚥性肺炎
横浜市立大学医学部大学院医学研究科
病態免疫制御内科学講師 金子猛
1.誤嚥性肺炎とは
誤嚥性肺炎は、誤嚥に伴う口腔内の食物、唾液、胃食道内容物が声帯を越えて気管内へ侵 入することにより発生した肺炎である。
誤嚥は高齢者の肺炎の主な原因として注目されてお り、肺炎による死亡者の大部分が高齢者であることからも誤嚥性肺炎への対策を講じること が急務である。意識障害のある患者などで、多量の胃内の食物を嘔吐した後にこれを下気道 に吸引し肺炎が生じる例(メンデルソン症候群)をときに経験することがあるが、無意識に 少量の口腔内分泌物を繰り返し吸引している不顕性誤嚥のほうがむしろ高齢者の肺炎発症の 原因として、より頻度が高く重要であると考えられている。
自覚症状は、発熱、咳嗽、喀痰、 呼吸困難などであるが、高齢者ではこれらの症状がほとんどはっきりせず、食欲不振、元気 がない、発語が少ない、臥床したままで起きて来ないなどの日常活動性の低下、意識障害等 の症状で発症することがあるので注意を要する。

2.誤嚥性肺炎の発生機序
誤嚥は単に老化現象のみで生じるのではなく、脳血管障害などの基礎疾患の合併が重要で あると考えられている。
嚥下障害の原因として、脳血管障害のうち脳梗塞が特に重要で、基 底核領域の脳梗塞患者では、肺炎の発生が数倍高いとの報告がある1)。
また、咽頭・喉頭疾 患も嚥下障害をきたしうる。嚥下障害の存在する患者では、不顕性誤嚥が繰り返される。は じめは局所の免疫反応で細菌が処理されている が、その処理能力を超えたときに肺炎を発症する。
また、咳嗽反射も誤嚥の防御機構として重要であ るが、これも脳血管障害により低下し誤嚥を助長 する。不顕性誤嚥の繰り返しにより、細気管支の 異物反応による炎症と肉芽形成による細気管支閉 塞を生じる、びまん性嚥下性細気管支炎という病 態が存在する2)。この場合、胸部X 線写真では明 らかな肺炎像は認めないが、胸部CT では小葉中 心性のびまん性の小粒状影を背側優位に認める。
筆者が経験した、びまん性嚥下性細気管支炎を素 地として浸潤衛影を伴う肺炎を発症した症例の画 像を提示する。この症例では、胸部X 線写真で は右心2弓に接する浸潤影を認めており(図1)、 図1 胸部X 線写真像で右心2弓の周囲に浸 潤影がみられた 単純な肺炎として当初診断されたが、胸部CT では、右中葉の浸潤影に加えて右肺底部を主 体に小葉中心性の小粒状影を認めた(図2)。2ヶ月以上前より飲食後のむせを自覚してお り、不顕性誤嚥の繰り返しによって、びまん性嚥下性細気管支炎を生じていたものと考えら れた。この症例では、精査により咽頭癌が発見された。

3.診断
明らかな食物や吐物の誤嚥が直接確認され、これに引き続き肺炎を発症した場合、あるい は肺炎例で、気道より誤嚥物が吸引などで確認された場合は確実例である3)。
しかし、飲食 に伴い嚥下障害が反復して認められていた例で、肺炎を生じた場合もほぼ確実例と診断され る。嚥下機能の検査法としては、水飲み試験や反復嚥下試験が有用で、簡便でかつ安全な方 法である。飲食後のむせは誤嚥の重要な徴候であり注意が必要となる。

4.薬物治療
誤嚥性性肺炎では、肺炎球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌、緑膿菌に加え嫌気性 菌の関与を視野に入れ、?−ラクタマーゼ阻害配合ペニシリン系薬、カルバペネム系薬、第 3世代セフェム系薬のいずれかを投与し、適宜クリンダマイシンを併用する3)。
ただし、感 染を繰り返すことが多く、重症な場合は抗菌療法にもかかわらず致死的になることも少なく ない。
誤嚥予防に対しても薬物治療が試みられている。咽頭・喉頭部でのタキキニンの1つ であるサブスタンスP の含有量の低下が誤嚥の原因として考えられている。アンギオテン シン変換酵素(ACE)は、局所で遊離されたサブスタンスP を分解する作用を有すること が知られており、したがってACE 阻害薬は、咽頭・喉頭部でのサブスタンスP の分解を阻 害してその蓄積を促すことにより、嚥下反射を改善し、誤嚥性肺炎を予防する可能性があ る4)。
ACE 阻害薬の副作用として乾性咳嗽が有名であるが、これも同様の機序により咳反射

図2 CT では右肺底部を主体に小葉中心性の小粒状影がみられた

が亢進するためである。また、ドーパミンは中枢神経系でサブスタンスP の合成を促進さ せることが知られており、ドーパミン遊離を促すアマンタジンが脳梗塞の既往のある患者で の肺炎の発生を抑制したとの報告があり5)、アマンタジンも誤嚥性性肺炎に対する予防効果 が期待される。

5.予防
誤嚥を生じる原因となる基礎疾患の治療やその再発予防の治療が可能な場合はこれを優先 させる。
嚥下障害が改善されず、誤嚥性肺炎を発症する危険が高い場合は、一時的あるいは 永久的な経口摂取の中止が必要である。
この場合、経鼻経管栄養法、経静脈栄養法や胃瘻が 用いられる。
誤嚥をおこしやすい病態では、食事中の姿勢をできるだけ座位とし、食後1、 2時間は同姿勢を保ち胃食道逆流を防止する。
また、嚥下しやすい食事が大切で、汁などの 液体はとろみをつけたり、ゼリー状にすると誤嚥をおこしにくい。
食事介助が必要な場合は 1回に口に運ぶ量を少なくし、ゆっくりとしたペースで食事を摂らせ、食事に集中できる環 境を整えておくことも重要である。
また、誤嚥性肺炎の起炎菌の多くが口腔内常在菌である ことより、口腔ケアにより口腔内の衛生環境の改善に努める。
高齢者では、加齢に伴い唾液 量が減少し、歯磨きも不十分となるために歯周病も増加し、口腔内の清潔度が低下する。自 分で歯磨きができる場合は食後の歯磨きを徹底させ、義歯の場合は、食後の手入れを徹底し て不適合があれば調整させる。
また、歯磨きができない場合は、介護者が十分な口腔ケアを 行う。口腔ケアにより口腔内の細菌叢を正常に近づけ菌量を減らすことで、誤嚥に伴う肺炎 の発症を予防することが期待できる。










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