U先生からの手紙




U先生からのめーる
平田先生へ 先生からのメールを読んだあと、ヘルスケア研究会のHPを他の用事で見ていたらたまたま、 先生のメールと関連あることを見つけました。
途中で、秋元さんが ハイリスクの患者のリスクを下げていくのは、 実は予防ではなくて、これこそが治療ではないかというのは・・・・と言ったりしています。
先生のメールで出てくる人たちです。
Aせんせい
F先生・・会長
K先生

グレーな請求はやめたいです・・
国民全体に高邁な理念で接する(保険医協会?)、というのはもちろん正しいとは思いますが 国民全体のためといっても自分が結局対応できるのはそのごく一部で、 そもそも国民全体と考えること自体、全国民を対象に治療するぞと意気込むこと自体、 今の世の中の現状から乖離している気もします。
自分が現実的に対応できる人たちに、自分も、 相手もストレスなくやっていく方法を考えることも、理念とは別に 最近必要な気がしてます。
けっして自費でいこう、自費しかない、なんて考えてるわけではありませんが、 この先どう折り合いを付けていけばよいか、思考が展開しません。
先生の考え大門園の道すがら、すかっと聞かせてください。
U
以下抜粋。
コアメンバー会議報告
日 時:2005年9月11日
  会 場:東京国際フォーラム

シンポジウムの進行

S・・ちょっと活性化させようと思って、MLに意見を出していたですけれども、 全体の流れとしてどうなのでしょうか。 何となく、自分の中ではそういった問題点を出してもらって、 フロアから、僕の担当するフロアから意見を拾うということですね。
A・・・それはもう皆さんにそうしてほしいと思うのですが、 それは演者の自由です。フロアの意見を拾いにくいパートもあると思います。 K先生、○先生、○先生のパートは、フロアから拾うという種類のものではないと思います。 「こんな人、手を挙げてください」という程度の拾い方になるのではないかと思います。
K・・・この内容を見ると、わたしと○先生で、 ある程度やってきて見えるものを語るという感じですね。
S・・・全体的な流れは、個人個人の会員が転換できない問題点を、 自分たちで考えて。それは本当に自分たちにできないことなのか、そうでないのか、 というのを整理して、最後の転換した先生方の話を聞いて、 では、やろうというような流れだと思っているのですけれども、どうでしょうか。
F・・・ 僕はまだ、頭が整理されていないのだけれども、 問題点を提示するとともに、今回、ヘルスケア研究会にはこのような意義があるのだということも、 最後に出したいという気がするのです。 今さっき、S先生にプレゼンの資料を昨日送っていただいて、 見させてもらっていたのだけれども、ヘルスケア研究会の一つの大きな意義として、 会員支援という言い方がありますよね。 それは、何か一つの診療所の患者の増収・ 増益のようなことを支援しているようなイメージでいわれているかもしれないけれども、 そうではなくて、ヘルスケア研究会の一つの特徴は、 自分のところがもちろんよくなって、それプラス、 別の地域の別の会員を支援するというのは、その芽を育てることによって、 その地域に患者利益を広めていくというイメージがあると思うのです。
例えば今、あるスタディー・グループだったら、自分の力量を高めるために、 自分たちのために勉強会をするという、閉鎖的なものですけれども、 ヘルスケア研究会というのはそうではなくて、やっているうちに、 どんどんとボランティア的に広めていくような、 そのような活動をしているといいますか。 会員が積極的になればなるほど、よそにも広げていくというような意識に変わっていくような、 そのような会だと思うのです。
そのようなものは、まれなグループだし、そういうのが、 今は関西、昨日開催したのですけれども、 それから中国地方、四国地方、九州とかというように、広がっていくことが、 結果的には変革につながっていくと思います。
各会員はもっとアクティブにやっていこうというような、 何かそのような雰囲気を作れたらいいなという気がしているのです。 それとSさんがやっているように、医療問題とか医療保険制度とか、 そのような個人では対処できないこともやっていくというのは、 それは本質にあるのだけれども、それプラスアルファ、全体の意識レベルを変えていくという活動も、 やはりすごく大事だということ。それには会員一人一人がよりアクティブになって、 より自分のところを高めるとともに、グループ、仲間作りをして、 輪を広げていく。そのような活動がすごく大事だということを、伝えたいという気がしています。
K・・・変換できないものを変換させようというのは、 最初のきっかけのところではずれているのですね。
F・・・ 関ヘルのメンバーが何人か、来ると思うので、 そのような人にマイクを向けてもらえれば、面白い発言が出ると思います。 関ヘルというのは、そのような意識でやっているのです。 自分たちのためにやろうというのではなくて、自分たちはもちろんやるのだけれども、 自分たちを通して、より次の地域の人を育てようというようなことをメインにやっているので、 そのようなことを会場から拾うことは可能だと思います。
F・・・一応、声を上げるよう、「協力して」とは言っておきます。 そうしないと、やはり視野が狭くなるね。 それは、でも、北海道からも来られるのでしょう。 だから、北海道の、あと、そのようなのもちょっと報告してもらうとかというようにすれば、 それをニュースレターに出すことで、 「ああ、こういうことやってるんだ、ああいうことやってるんだ」ということを、 前にも言ったように、人数は350かもしれないけれども、 それをニュースレターに出すことで、 ほかの地域の活性につなげるというような方向へ持っていくというは大切ですね。
S・・・ただ、例えばA先生、K先生のほうから問題点が出て、 パネルディスカッションでは、それを今後どのように解決していくかということをやらないといけないですね。 やはり問題だらけだということで何か終わってしまって、夢がなくなってしまうのでは困ります。
S・・・「大変なんじゃん。チャンチャン」で、終わりというのは、いちばん避けたい。
KU・・ わたしなどは、やはりやること自体が大変なことだと思うのです。 でも、大変な代わりに、それを達成するということがすごく意義があるという、 社会正義があるといいますか、人のためになるといいますか。 そのようなところを、やはり強調して、世の中の人のためになるということを強調して、 では、頑張ろう、大変だけれども頑張ろうと持っていくのが、 いちばんよろしいのではないかと思っています。大変ではない、ということではないです。
K・・・ これは、だから、今S先生がおっしゃった問題というのは、結構大きい問題ですよね。 それと、このディスカッションのところでは、なぜ転換したかという、 すごく身近な問題が一緒に出てくるわけですね。
A・・・今、S先生のおっしゃるように、自分のきっかけを4人の人が話すというのでは困るのです。 4人の人が「第何回基礎コースに出まして」のような話のでは困ります。 自分が歯科医として生きていくうえで、このように考えていたけれども、 実はこのように発想を変えることが非常に重要だということに、 あのときに気づいたというような、深い話がどこかに含まれていること。 「わたしなりに困難をこのように克服して、わかっているところです」というような、 ポジティブな内容。明るい展望がそこから出てくるという想定なのですね。
それから、患者さんの理解度というのも、むしろ受け皿がないというところで、 そのようなもの無理だろうと患者は思わせられているいう感じがあります。 受け皿を作ることこそがもっとも確実に患者の考えを変える面があるわけです。
K・・・だったら、前半の部分は、S先生が考えたロードマップの中で、 このようなことをやっていくのだということを整理して、 もう一回、斉藤先生のロードマップに戻って議論するということですね。
S・・・そうです。位置づけをもう一回確認して、 「今、出てきた三つはこれだ。これに対してはこういうことを考えている」というので 、もういったんこの問題については締める。
SY・・・後半はその4人の発表の中に、また違う問題が出てくる。
A・・・「そんなこと言ったって保険では認められてません」 のような話が出てくると思うのです。そのたびごとに、最初に整理した話に戻ってということですね。
F・・・でも、SY先生の問題とか、ある程度解決の糸口を決めておいたほうがいいと思う。河野先生の場合は、来年から始まる、今から議論、報告してもらう歯科衛生士育成講習というのが、一つの解決法、自分たちの解決法の一つのパターンだと思うのです。ただ、杉山先生の問題が大きすぎて、あれをどのような方向に持っていくかという落としどころは、ちょっと考えておいたほうがいいかな。 SY・・そうですね。例えば議論するうえでは、共通理解してもらわないといけない部分がかなりあるということで、 非常に頭が痛いのです。
F・・・それはすごく大きな問題だから、このような問題があるという問題提起で今回は終わるというのも、 一つの方法だと思うのです。
S・・・今、Fさんがおっしゃっていたガイドラインなども、 作っていかないとだめなのだということではないですか。 結局、SY先生が出された問題も、会員一人一人が、例えば認証を目指したので、 みんなが努力することで、一つの問題を提示できる可能性というのがある。
A・・・だれか他の人はやってくれないのです。だから、例えばカリエスハイリスク症などというのを、言葉としては来年の頭から、流行らせていく作戦を立てているのですけれども、例えば保存学会で、カリエスハイリスク症というような病名を出すとしますよね。そして、カルテに「カリエスハイリスク症」と書けばいいのです。それは病名です。カリエスハイリスク症のことをカリエスと呼ぶ。だからう窩が発生しているというのは、それはほんの一部の兆候です。終わり。疾患の、つまり糖尿病において、糖尿病性網膜症が起こって失明するということと同じだから、失明するかどうかという事実はそれほど重要ではない。失明しないようにするほうが大事だというのを、やはりカルテの中でも言葉として、そのようにハイリスク症と書いて、「ハイリスク症の患者のために、次回は何々」と書いておく。 そのようなことを、やるということが、保険の問題などを変えていくことになる。 もちろんそれは「前例で聞いたことがないよ、そんなの」と言われるわけです。 それを審査会の中で「これ、何ですか。勝手にこんなもの作っちゃいけませんよ」 ということになるけれども、それを、「いやいや、こういう成果がありますよ」 と議論していくことで現実は変わるんです。
K・・・ただ非常にユニークで面白いとは思うのですけれども、実際には無理でしょう。
A・・いやそのようにして、今までだって変わってきたのです、少しずつ。 ヘルスケア研究会で、カリエスハイリスク症と作ったって、だめかもしれない。
でも、学会としても「カリエスはう窩の問題ではありませんよ」と言うようになる。
だって講座の名前だって、保存学だったのをう蝕制御学に変えたわけです。 僕らは「う蝕制御学をやってねえじゃねえか」と。 「全部削って詰めてるじゃねえか」と、言いますけれども、 そのように言っていることによって変わっていくわけです。
法律は「カリエスとは何か」までは書いていません。
K・・Aさんの言うことは、確かに将来に向けて、そのような方向があるということで見ると、 実際にそうやってカリエスハイリスク症というのは、 業界、歯科で認知されて、それが保険で認められれば可能だという、 かなり距離がありますね。
A・・でも、今やっている治療も、カリエスハイリスク症の治療の一つです。
K・・・でも現実的に、今の現実の保険制度の中で、それをどのように請求するのか、 というのが、いちばん困っていることですよね。
SY・・現実では困って、でもそれなりにやっているわけですよね。
F・・だから要は、今韓国では法律があるくらいで、 やはり口腔ための、20歳までをきちんと 健康で管理するための法的制度をそろえてほしいということですね。
S・・・理屈的にはそうだと思う。
F・・保険制度というのも、一部でしかないわけで、それをいじるというのは本質ではなくて、 保険制度を含めてもっとトータルに健康を守るということを、 国がバックアップするような対策を作ってほしいということがメインですよね。
A・・・今度の健康増進法はそのような発想で作られたわけではないですか。
F・・それだから、このカリエスリスク症とか、そのような細かいところを見るのではなくて、 もっと大きな目で保険制度を見直さなきゃいけないという提案だと思う。
A・・いや、いや。保険制度などは、元々はう窩が何かさえも書いていないわけではないですか。
国保の法律だっ書いてないわけではないですか。
疾病とは何かさえ書いていないのです。
だから、疾病とは何かと決めるのは先生たちなのです。 あるいは何をもってう蝕と呼ぶかと決めるのは、先生なのです。
F・・その辺はもう一回勉強させてもらわないと。
A・・歯科の大きな問題は、保険制度だからとかという、保険の法律も読んだことがない、みんな。
先生たちがすごくこだわっているのは療養担当規則です。 療養担当規則の中にだって、何をもって予防というか、疾病と呼ぶかなどとは書いていないのです。
それを、先生たちが決めているわけです。その頭の中を、 だんだんみんなで、仲間で変えていくという活動がヘルスケア研究会のような活動なのです。
何を治すのが治療なのか。
だって、ある者は「これは、う窩は開いているけれども、これはう蝕じゃないから、 アレストしてるからう蝕じゃない」と、 「だから、こんなものは治療しないほうがいいんだ」という常識だってありうると思うのですね。 でも、そのような常識は今はない。
だから、それは何をもって病気と考え、何を治療と考え、 何を治ったといって、患者にそれを理解してもらうかという、 その疾病論に関する大きな部分を作っていくのは先生たちなのです。 法律ではないです。
そのようなことをみんなで決めていくのが学会ではないですか。 歯科医師会が。職業団体全体として、その合意を作っていくわけではないですか。
S・・その問題を解決する方法を考えなければだめですね。 では、だれかがやってくれるのを待っているわけにいかない。 そういった意味で、Aさんが言っておられたことは、やはり非常に大事だと。
A・・・保険制度の問題というのは、歯科的な常識だけからでは、もう解決できないのです、 完全に破たんしているわけですから。 ところが、医科歯科も阪大もそうですが、特定療養費をどうやって利用して、 セラミックを入れるか。そちらへバーッと行っているわけです。
それに対して、「ちょっと待てよ」と。 「変えなきゃいけないのはそんなとこと違うんじゃないか」ということはなければいけない。
SY先生が提案するような問題を、ほとんどの会員は感じているわけです、 「しんどいなあ」という思いは。だけれども、そこには若干の誤解があって、 制度で「自分たちは制度にいじめられている。支配されている側だ」のような感じが、 保険を請求するときに必ずあるのですけれども、 制度を作っているのも、審査の基準を作っているのも歯科医ですからね。
同じ資格を持っている人という意味だけではなくて、みんなその常識でやっているわけです。
だからその常識を、みんなでちゃんとしたものにしていこうということをいつも言わないと、 どこかに制度があって、常識があって、 僕らは何かそれに支配されている被害者のような感じを作ってしまうのはよくないと思うのです。
返戻の基準だって、作っているのはみんな仲間ですからね、 先生たちの。先生たちの後輩です。地方の技官の大半は、 阪大と医科歯科の公衆衛生を出た連中です。
だから、みんな一緒の共同幻想があるわけではないですか。 カリエスに関してはガイドラインさえ、まだ作れていないわけではないですか。
F・・それだけをあわてて言っても理解できないね、きっと、今の話を。
SY・・保険病名がどうだとか、予防を大切にするかしないかなどという話になってしまうと、 非常に話は難しい。
A・・難しい。だけれども、保険では予防を対象にしないけれども、 ハイリスクの患者のリスクを下げていくのは、実は予防ではなくて、 これこそが治療ではないかというのは、10秒あれば言えるではないですか。
それを治療として考えるというために、ヘルスケア研究会を作ったわけだから。
S・・・ハイリスク者というのですけれども、 各対象者をハイリスク者としてしまったわけではないですよね。
A・・いや、だから、そのハイリスク者の規定だって、 例えば6歳というのをハイリスク者だとしてもいいわけではないですか。
K・・いや、6歳のことをハイリスク者という言葉はないと思うのです。
A・・だけれども、すべての年代のなかで「6歳はハイリスク者だ」と。 そのように頭を変えるということなのです。だから、何も今までの疾病の、 歯科独特の疾病の常識の中で考えなくたっていいと思うのです。 だって、第1大臼歯の萌出期は、ものすごくハイリスクでしょ。だから、 このときにはある介入をすべきだというのを、歯科の、歯科医の常識にすればいいのです。
萌出時に、危なっかしい萌出のしかたをしていたら、それをカリエスと呼んだらいいではないですか、 そのようにしていかないと、治療というのはできないと思うのです、後始末しか。
生えてきた虫歯を詰めて「何でそれが治療なの」。 生えてくるときに虫歯になることはほとんどわかっているのなら、 それを治療したらいいのではないか。なぜその辺に、保険が使えるとか使えないとか、 ばかなことを言っているのだと。
何のためにおれたちは保険料を払っているのだというのが、 やはり僕はそのような声を起こしていっていいと思うのです。
子どもの6歳の虫歯も治せないでおいて、それが生えてから、 「インレー入れまっか」と。「そんな、冗談じゃねえよ」という声は、起こりうると思うのですね。
S・・・それを、今の現行医療保険の中で考えていくのか。
K・・シンポジウムで、保険の問題を話し合うとすると、狭い話になる。
S・・チャンチャンチャンで、終わってしまう。
S・・法律が変わらなければできないと言うなら、組織を大きくして、 法律を変えるぐらいの国民運動を起こしましょうなどという、そのような議論になってしまう。
K・・そこまでつなげるならいいけれども、「困ったねえ」で終わってしまうから。
A・・法律を変えて、予防までを保険の中に入れようという議論は、 研究会でやって意味のある議論ではないのです、 法律を作るところの近くにいないのだから。
むしろ、このような活動があるから、「歯科に関しては予防を含む」という項目を入れるようになるのです。
それは結果なのです。今は、これが最も患者にとってやるべきことだという議論をちゃんとする。 それは解釈として、初診料と再診料しか取れないだとか、 という問題は、全くう窩のない、リスクが非常に低い子どもが来た場合。 そのような問題はあります。歯科医が勝手に決めたのです。 決めた病名の中に、カリエスハイリスク症はありません。 だったら、勝手に何か決めたらいいではないかと、僕などは思う。 先生たちが決めたのだから、先生たちが、ハイリスク症という病名も決めたらいいのです。 発想の転換です。
K・・・そのような議論があまりないですね。だから、 ヘルスケア歯科研究会でしましょうというわけですね。
A・・・本来なら、それを「う蝕学会」というところがしなければいけないのです。 どこまで病気にするか、「エナメル質のディケイドはう蝕ではない」と。
A・・・う蝕について議論するということが、歯科専門家の課題になってきてないわけです。 そこに問題があるだろうと。何が病気で、 治せるかを考えようと、専門家なのだから。というのが、 ヘルスケア研究会の一つの目的でもあるわけだから。
S・・そうですよね。
A・・学者に対して、早く考えましょうよと、カリエスとは何かということを。
K・・そのようなアピールを出して。
I・・学会へのアプローチかな。
F・・・今回は、そのような方向へ持っていくというというのは、ちょっと。
S・・落としどころとしては、上のほうにアプローチをするというのは、 必要かもしれないですけれども、「じゃあ、会員一人一人は何をすればいいの?」 というようになるわけですから、結局、会員一人一人が自分のフィールドで、 そのようなことをやりながら結果を出して、国民を味方につけていくしかないのではないですか。 それが広がっていけば、当たり前のようになっていく。
A・・「カリエスハイリスク症は、このようにコントロールしたら、カリエスは発症しませんでした」 という証明を、それぞれの人が作っていくということです。 そうしたらやっていることが正しいということです。
患者利益に即しているということです。それを、たった一人の、 だれか有名な人の努力ではなくて、だれでもができることとして証明するということです。 そうしたら、本来患者にとっての利益になっているのだという議論になる。 だから、「僕だけがやってます。僕のやり方では虫歯を起こしません」と言ってもだめなのだと。 データを蓄積し、第三者に対して説明できるようにしなければいけない。 それもたった一人ではなくて、多くの人がそうしたらそうなったという、 結果を集めて、客観的に語れるようにしなければいけない。
F・・それはやはり、今後のヘルスケア歯科研究会の目指すところでしょうね。
S・・会員一人一人が当然やる。だれかがやるのを待っているのではなくて、自分たちがやる。
A・・・それしかないのです。
A・・そのための細かいプロトコルを決めなければいけないとか、 というところに行くと話が細かくなる。 確かにそのような議論も必要なのです。研究もしなければいけない。 学会にも手紙を出さなければいけないけれども、まず、本来の治療をしたら、 よい結果が生まれるということをちゃんと実証して、 そして、「熊谷先生だけができます」というのではなく、 だれもができるという議論にしなければいけないのだということ。
K・・だいぶ変えてきたのだけれども、これからは「熊谷先生だからできる」のではないと。
A・・意識さえ高ければ、だれにでもできるというものにしようではありませんかということなのです。 「いや、あれは難しいよ。やっぱり保険の圧力があって、そんなに簡単じゃねえわ」 という話になっては困る。
F・・かなりすっきりして、やっと前向き気になってきましたね。
A・・・どうしても、相手は制度だから難しいとか、それから、 大きな権力を持っているから、というような話になっていくと、 ほんの一部の人しかできないというようになってしまう。
F・・それから、この会の存在意義というのにもかかわってくるからね。
A・・事実、福井県の歯科医師会の副会長をやっている方などは 「『みんなで渡れば怖くない』を、おまえらはやってるんだ」 というように非難しているわけなのです。
そうではないのです。世の中を変えるのは「みんなで渡ってしまう」ことなのです。 それは自分がズルをするためではなくて、 制度を変えるときにはみんなでやらなければいけないということなのです、わかりやすくいえば。
F・・・それはそう。やはりきちんと証明されてないものは、 いくらいいといわれていてもだめですからね。
A・・・みんなでやって、怪しくないものにしようと。
F・・きちんと、客観的に評価できるものでないとだめ。
A・・ ただそこを、厳密に、論文として高い評価を得るとかいう議論までしてしまうと、 スタートできなくなる。
SY・・それはこの会の目的ではないから。
S・・ それが論文ではなくても、沢山の事実が出てくると。 臨床がベースになって、そこから研究が始まる。
A・・ 議員に対して手紙を出すとか、論文を出すという議論はミクロの話なのです。 論文を書くために、プロトコルをしっかりしなければいけないという議論は、 議員に手紙を書くというときは民主党に出すべきか、 自民党の社会労働委員会に出すべきかというような話と同じなのです。
そのような議論をするよりも、もっと手前の議論をしっかりすべきなのですね。
S・・少なくとも事実として認識される、この条件さえそろっていればいい。
A・・・「先生自身はどういう請求をしてるんですか」とか、そのような意見がでるかもしれません。
K・・その請求の問題でいうと、保険請求でうまくやる、 何とかやっていくというのも一つの方法なのだけれども、 そこを誤魔化しながら、実は保険ではそのようなことができていないのだから、 保険に予防を入れろというのは.......。無理があると思うのです。 結局、健康管理に対して保険が給付されていない。
だから、そのようなものに対しても保険の範囲内でやるにしろ、 新しい制度をやるにしろ、そのような制度があるべきだ、という主張をするのであれば、 今はできていないというのが前提でないと、 「じゃあ、あんたたち、今はどうやってるの」というようになってしまうのではないか。
A・・・反論はそこです。つまり、先生の思っている健康な人というのは何なのですかと。
カリエスがない、う窩がない人のことを言っているのですかと。 そうではないでしょうと。う蝕というのはう窩ができる前に、 う蝕状態がずっと続いているからう窩ができているので、 う窩ができたときは手遅れではないですか。先生の認識を変えてくださいというのが、 その場面で言うべきこと。
K・・・いや、6歳臼歯が生えてきたときならいいです。 例えば30になって、30歳から60歳まで、全くう蝕が1回も発生していない人。 過去にはできていたけれども、定期的なメンテナンスと努力によって、 それ以来一切発症していない人もいるわけです。 そうすると、そのような人も、果たしてそのような治療の対象になるのか。
それだって、そうなると非常に無理があると思うのです。
A・・全然無理。
K・・・Aさんの考え方を一部取り入れるのは、すごくいい考え方だと思うのですけれども、 それで全部カバーしろというような話になると......。
A・・いや、無理です、それは全然別です。 保険というのは、他人のためにお金を出すことができるか、という話だから。 何も全部給付される必要などないわけで、 「あんたの勝手な病気でしょう。あんたの自己管理が悪いからでしょう」 ということで、給付されないというようなことだって世界中にいくらでもあるわけです。 むしろ歯科が保険でカバーされている国などはいまや少数です。 だから、それはおっしゃるとおり。
本来メンテナンスが重要だという議論になった場合は、 何歳から何歳までとか、あるいは何歳では何年後とか、インターバルも、 人の金を使ってやるのだったら、「当然ある制限がつきますよ」と。 K先生が言われるとおり「全部面倒見てくれよ」という発想はおかしいです。
K・・だから、さっき言った、「じゃあ、あんたのとこはどういう請求してるんだ。 困ってるというけれども、実際どうなんだ」と言われたときに、 どんどんはまってやりにくいですね。
S・・それは各個人でいろいろなやり方をしているから、逆に困っていると言える。
K・・・「それぞれ各人で考えてくれ」という。あまりそこに、だから逆に踏み込まないほうが......。
S・・ただ、現状が、結局患者さんの側からすると、 ばらつきがあるというのは困る。患者さんがいちばん困る。ここに行けばこうだ、 ここに行けばこうだ。毎回やっていることは同じなのに、 治療費は違う、これも困る。基本的な処置は全部共通であるべきです。
S・・でも、実際にディスカッションの場では、う蝕ならう蝕とか、 ペリオの考え方というのは、秋元さんがさっき言われたような発想の転換として、 考えるという提示だけをしたらいいような気がするのです。
A・・夢物語です。夢物語は自分たちから始めないと、変わりません。
Kn・・だから、現実の問題として、それで問題にぶち当たるかどうかということは、 実際にそのような請求とかというのをやってみてから、 そのような具合になっていくのではないかと思うのですけれども。
A・・・カルテにはそう書いても、診療報酬にはないから、だめです。 でも、カルテとレセプトを照合したときに、「ああ、この人はこういう考えがあって、 カリエスと書いたのか」と、「う窩もないじゃないか」と、 「修復もしてないじゃないか」と。
「何でこの人が毎回来るたびにう蝕なの」、「いやいや。この人はハイリスク症なんだ」と。 K先生が言われるのは、確かにおっしゃるとおりです。
片方でグレーに足をつっこみながら、そのようにきれいにできるか。 日常生活は闇米を食っている。外に出たら、闇米が横行しているのはよくないと主張する。 そこに矛盾はあるけれども、目の前の患者さんに対して、最善のことをするのが歯科医師の義務です。
S・・やはり問題提起ではないですか。 今までだったら、だれかが何かを変えてくれなければだめだと思っている。 みんなも思っているかもしれないけれども、実はそうではなくて、 自分たちが努力しながらやっていけば、SY先生の問題だけではなくて、K先生の問題も、AS先生の問題も、 だれかが何かをしてくれるのではなくて、みんながそれぞれの場所で、 そのようにやれば、世の中は変わると。
A・・まず自分が変わらなければ、制度が変わるわけがないではないかということなのです。 先に変わるのは自分自身でしょう。そこに、あつれきが生まれようでは続けられないから、 ごまかしたり、黙ってやったり、別の書き方をしたり、 それはそのようなものですよ、世の中は。そこで一人一人が、玉砕していく必要などない。
K・・わたしのところで、いろいろと言っているのではないですか。
A・・K先生が正しくて、SY先生が間違っているというようなものではなくて、 灰色でやっていくのもいいし、白黒しっかりつけてやっていくのもいい。 だけれども、白黒はっきりつけるということは、目の前の患者さんで受けたい人でも、 「うちは保険では、これはできないんですから」と言って、突っぱねている場面があるわけですよね。 それに対する痛みもあるわけです。
一方で、SY先生は、「いやいや、これも大丈夫」と言って、 抱え込んでしまっている痛みもあるわけです。それは両方とも、 「これでいいんだ」というのではないということですね。 K先生だって今の状態がベストだとは言っていないわけだから、 本来あるべきものがちゃんと保険で給付されれば、そのほうがいいわけだし、 それ以上にはまた給付されるのが不合理だとしたら、給付されるべきではない。 どちらが正しいという話ではないのだというようにお考えいただきたい。
S・・制度にないから、修復になってしまう。
K・・それではいけない。
S・・それは一人一人が考えながら、うなりながらやっていく。そのために、 ヘルスケアに入った。そのことをみんな一人一人が考えて、歯科医師だけではなくて、 衛生士もスタッフもみんな理解して「ああ、そうか、おれたちが、やっぱりやらなきゃだめだぞ」 と思って、やるという。
A・・・まず自分が変わらなければ歯科は変わらない。 歯科が変わらなければ、患者は変わらないというような順序だと思うのです。 ややもすると、世間が変わらないから歯科が変わらない。 歯科が変わらないからおれは変わらないというのが、歯科医にある論理ではないですか。
そうではない、逆ですよというようなところがはっきりすれば、 すっきりするのではないか。やはり自分が変わらないと、歯科が変わらない。 歯科が変わらないと社会は変わらない。
A・・・だから、河野先生は河野先生の主張があって、杉山先生の 「いや、困った困った」という主張があっていい。 中から「どういうふうに請求したらいいんでしょうか」という質問が出てくるのもいい。 それにはただただ、「自分がまず変わることです」と。
F・・でも、その人も、自分が変わっているから、どうしようと困っているのだと思う。
A・・「その悩みを大事にしてください」。
F・・その人を責めるのではなくて、「そうだよね」と言ってあげなければね。
A・・・その悩みこそが未来を作るのです。
K・・やはり請求も、かなり地方性がありますからね、 山形の話をしても、東京の方と全然すれ違います。
F・・そうですよね。各県によって全然違う。
K・・違うのですね。
A・・県ごとに審査基準が違うのはよくないという議論をしますが、 県ごとの違いというのは、その県の歯科医師の社会が どのようにその常識を作り上げてきたかということによって決まるわけです。よくも悪くも。
K・・そうですね。
F・・・ 本当に、よくいえば、努力してきた結果なのだということかもしれないよね。
A・・そうなのです。やはり、山形などが恵まれているのは、努力してきた結果なのです。 この間亡くなったSyu会長などの寛容と努力があったからなのです。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ > > Opinion     
> DENTALTRIBUNE  JapanEdition
> >      岐路に立つ歯科医療・第5回 > > 歯科における新規医療技術の保険導入に一石(上)
> > > > 「カリエスリスクコントロール療法」保険外併用療養へ一歩
> >            秋元秀俊(医療ジャーナリスト)
> > > >   新しい医療技術について保険で給付すべきか否かを評価する評価療養制度がこの 10月からスタートするが,これに先立って「カリエスリスクコントロール療法」が, 9月初旬に開催される先進医療専門家会議で評価療養対象技術として検討されることになった。
これは8月3日の同会議で厚生労働省保険局(福田祐典企画官)から公表されたもので, 医療技術の保険収載の仕組みが整備されて以降, 歯科分野からは初めての例であり,ほとんどの申請が医学系大学病院からであるなか, 診療所からの申請も医科歯科を通じてこれまでに例がない (写真は8月3日の専門家会議,右端;猿田亨男座長・慶應大学医学部名誉教授)。
この申請は,日本ヘルスケア歯科研究会(藤木省三会長)によって準備されたものだが, 開業医グループが患者の高いニーズに応えるかたちで診療環境の改善に動いたことは  新規医療技術の保険収載に後ろ向きの歯科系学会の空気を変えるきっかけになるだろう。
> > あるMLからの転載です。
> ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
> > 「カリエスリスクコントロール療法」とは
> >  日本ヘルスケア歯科研究会によると,「カリエスリスクコントロール療法」 という名称で申請されたのは,高い齲蝕リスクが疑われる患者について, 食習慣や齲蝕経験をはじめ必要に応じて唾液量の検査,齲蝕原性菌量,唾液の緩衝能などをもとに, その患者の齲蝕罹患リスクを判定し,患者とともにリスクコントロールプログラムをつくって 再石灰化処置を行い, −定期間をおいて再評価と再石灰化処置をする齲窩発症前の一連のリスクコントロール療法である。
実質的に,齲窩ができる前の患者の発症前治療と定期管理を行う療法だ。
> >  先進医療専門家会議ではこの療法について,将来,保険収載する可能性がるものと想定して, 当面の間,齲蝕処置などの保険診療と並行して患者自己負担で行うことの妥当性が検討される。
審査段階では申請者名は伏せられているが,同研究会によると河野歯科医院 (小平市開業・河野正清院長,同研究会コアメンバー)が申請者。
> >  ただし関係筋によると,この申請は,「カリエスリスク検査にかかる機器が薬事法未承認」 であることを理由に返戻され,専門家会議での検討はいったん棚上げされる見通しである。
カリエスリスク検査キットは現在4社から市販,2社が臨床検査サービスを行っているが, 同研究会では,返戻の主たる理由になった薬事法未承認問題につき, 唾液検査関連メーカー各社に体外検査薬としての薬事法承認を取得することを求め, 条件が整えば再度申請するという。
当面は返戻される見通しに変わったものの,歯科医師会はもちろん学会, 業界に対して,今後の歯科医療保険をどう組み立てていくか, 大きな問題を提起したものと言えるだろう。

> >  評価療養について検討する専門家会議では,
たびたび薬事法適応外の医薬品(スボンゼル,光線力学療法剤など5件) や医療機器(低周波治療器や磁気刺激装置など5件)が問題になっており, 厚労省側は6月に「先進医療に係る届出等の取り扱いについて」 (保医発0630002号)を出して,未承認または適応外の使用(処方) となる医療機器・医薬品を用いる医療技術については, 薬事法承認を取得することを優先する旨,見解を示している。

> >  今回は,リスク検査用の試薬でるために例外的扱いになるかどうか不明だったことから, いったん課題に取り上げられたものと見られる。
歯科では,薬事法未承認の医療用具が雑品として販売され, 自家使用名目で頻繁に使われる傾向があり,この点も論議を呼びそうだ。

> > > > 評価療養の新設
> >  健康保険法の一部改正により, これまで差額ベッドや金属床など混合診療を規定してきた特定療養費制度が保険外併用療養と改称され, 根本的に再構成される。
新しい保険外併用療養は,新規医療技術について保険給付に組み込む > > か否かを評価する「評価療養」と,患者の選択肢を広げるための「選定療養」から構成される。
新しい仕組みとして重要なのは,前者の「評価療養」であるが, 従来,新規技術の保険収載に当たって,臨床成績や費用効果が必ずしも十分に評価されず, 歯科におけるポリサルフォン床義歯のように実績もその評価もない技術が, 単純に政治圧力だけで保険収載される例もあった。
これを改めて,保険給付の可否を,臨床評価や経済評価を重視した 専門家の協議によって判断する仕組みに一元化するものである。
> >  歯科分野では,いまだに保険収載の可否が政治圧力で決まると誤解する向きがあるが, 医療費抑制下の保険給付の改定には,合理的な根拠が必要条件になっている。
確かに,合理的な根拠があっても財政上の制約が厳しいため, 保険給付の対象が容易に広がるわけではないが,学術的根拠を無視した保険収載技術の新規採用は ,今ではありえない。

> >  現在,先進医療の評価は,
先進医療専門家会議(猿田享男座長,高度先進医療の座長も兼任)において行われており, 小泉首相の強い求めで,申請から結論を出すまで3か月ときわめてスピーディーに運営され, 原則として公開で行われている。
なお,高度先進と先進の2つの評価会議は,健康保険法の改正に件って, 中医協で再編統合の方針を決め,10月以降,新たな1つの評価機関となる見通しである。

> > > > 医療保障の改善に背を向ける大学関係者
> >  歯科系の学術団体はこうした制度上の変化にきわめて鈍感で, 今春の診療報酬改定プロセスを見ても, 医科系学会が申請ベースで939件の医療技術の保険収載を申請したのに対して, 日本歯科医学会傘下の学会が申請した医療技術は,たった1件であった。
診療報酬が,古い診療行為の点数を包括化し, 経済効果の高い新しい医療技術を新規収載するかたちでリストラされている事情を考えると, 歯科系の学会の後ろ向きの姿勢が歯科医療に与えるマイナスの影響は無視できない。
> >  この点で,今回の日本ヘルスケア歯科研究会による先進医療の申請は, わが国の歯科医療保険に対する大学関係者の姿勢を見直す大きなきっかけになるだろう。
> > 歯科の大学関係者のなかには「保険は学問とは無関係」あるいは「 病院経営のためには自費を増やすことが重要」といった身の回りしか見ない発言が見受けられる。
このため高度先進医療については,多くの大学病院関係者が, 病院のブランドを高め,混合診療を増やして経営に貢献するという意味で意欲的だが, 「高度でない」先進医療には関心が低いままだ。
大学病院関係者は,GTRやエムドゲインを使った治療を大学病院で行うために 高度先進医療として申請してきたが, 医療保障制度のレベルアップという公益的視点には背を向けているのが 一般的傾向だと言っていいだろう。

> > > > 公益性を優先し臨床研究を進める開業医グループ
> >  新しい医療技術を保険給付の対象とするためには,臨床実績とその評価を積み重ねる必要があり, 大学に比べてはるかに条件の悪い開業医のグループが研究予算自弁で先進医療の申請をしたことによって, 公益性を軽視する大学関係者,また薬事申請を軽視する業界の問題が浮き彫りになったかたちだ。
> >  日本ヘルスケア歯科研究会では, 先進医療の制度が始まった昨年から準備に取り組んでいたが, 文献だけでも技術の概要を示すもの,有効性を示すもの, 申請者本人の実績を示すものの添付が求められるため, 作業に手間取り,申請が7月までずれ込んだ。
> >  同研究会では,リスクコントロールを重視した定期管理の普及に努めるとともに, これまでに診療所受診高齢患者の服薬実態と 唾液分泌や口腔疾患との関連を研究するプロジェクトを 鶴見大学歯学部および北里大学薬学部の協力で実施したり, 学校歯科健診における探針使用の問題を提起するなどいくつもの活動実績がある。
> >  今秋の同研究会定期学術大会・ヘルスケアシンポジウム(11月18〜19日砂防会館)では, 定期管理の臨床効果の研究,定期管理のQOL評価の調査研究など定期管理を普及するための学術事業とともに, 評価療養の問題を含む医療環境の整備にフォーカスをあてた取り組みが予定されている。

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